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L’IRM « quantitative » comme outil prédictif du réveil des patients dans le coma

Crédit photo : E. Cabanis / Inserm

L’IRM « quantitative » comme outil prédictif du réveil des patients dans le coma après un arrêt cardiaque.

Les examens neurologiques de plus de 200 patients adultes dans le coma depuis plus de 7 jours après un arrêt cardiaque ont été analysés. Cette étude de cohorte observationnelle menée dans 14 centres en France, en Italie et en Belgique, a été pilotée par le Pr Louis Puybasset, chef du service Anesthésie-Réanimation à l’hôpital Pitié Salpêtrière, AP-HP, et ses collaborateurs de l’Inserm, du CNRS et de Sorbonne Université au sein du Laboratoire d’imagerie biomédicale.

Un indicateur basé sur l’analyse du mouvement des molécules d’eau dans la substance blanche du cerveau mesuré par IRM en tenseur de diffusion entre le 7e jour et le 28e jour après la survenue de l’arrêt cardiaque permet de prédire avec une très haute précision le devenir clinique à 6 mois de ces patients dans le coma. Cette technique est supérieure à tous les autres tests utilisés à ce jour. Ces résultats sont publiés dans la revue Lancet Neurology le 27 février 2018.

’IRM en tenseur de diffusion (IRM – DTI) ou IRM dite « quantitative » mesure le mouvement des molécules d’eau dans les tissus. Les chercheurs ont examiné un indicateur radiologique mesuré par cette technique : l’anisotropie fractionnelle de la substance blanche du cerveau – WWM-FA (pour « Whole–brain white matter fractional anisotropy ») comme marqueur pronostique de sortie ou non de l’état comateux.

185 patients ont été inclus dans une première cohorte entre octobre 2006 et juin 2014 dont 150 avaient une IRM interprétable. Les patients étaient éligibles à l’étude s’ils ne répondaient pas aux ordres simples au moins 7 jours après l’arrêt cardiaque.

Les valeurs de WWM-FA ont été comparées aux critères cliniques et biologiques standards tels que définis par le score OHCA, à l’EEG, et aux marqueurs dérivés de séquences d’IRM conventionnelles et de la spectroscopie par résonance magnétique de protons.

L’état neurologique des patients a été évalué à 6 mois. Trente-trois patients, soit 22 %, présentaient un état neurologique favorable. L’indicateur ayant la fiabilité pronostique la plus élevée était la WWM-FA, très supérieure à celle de tous les critères cliniques standards ou dérivés des autres séquences d’IRM.

Pour confirmer ce résultat, une cohorte rassemblant les données de 50 patients inclus entre avril 2015 et mars 2016 a été étudiée. Une valeur seuil de WWM-FA établie à partir de la première cohorte s’est avérée statistiquement prédictive d’un devenir neurologique défavorable.

Chez les survivants inconscients 7 jours après un arrêt cardiaque, la valeur normalisée de WWM-FA mesurée par IRM-DTI peut donc prédire avec précision le résultat neurologique à six mois. Ces résultats demandent à être confirmés par des essais à grande échelle, en utilisant des critères standardisés de limitation thérapeutique.

Cette étude observationnelle fait partie du l’essai MRI-COMA financée par le PHRC/2005 et a bénéficié d’un financement par l’IHU A-ICM.

Pour en savoir plus : Use of Brain Diffusion Tensor Imaging for the Prediction of Long-Term Outcome in Patients after Cardiac Arrest: a multicentre, prospective, cohort study

Lionel Velly, Vincent Perlbarg, Thomas Boulier, Nicolas Adam, Sebastien Delphine, Charles-Edouard Luyt, Valentine Battisti, Gregory Torkomian, Charlotte Arbelot, Russell Chabanne, Betty Jean, Carol Di Perri, Steven Laureys, Giuseppe Citerio, Alessia Vargiolu, Benjamin Rohaut, Nicolas Bruder, Nadine Girard, Stein Silva, Vincent Cottenceau, Thomas Tourdias, Olivier Coulon, Bruno Riou, Lionel Naccache, Rajiv Gupta, Habib Benali, Damien Galanaud, Louis Puybasset, for the MRI-COMA Investigators

Lancet Neurology, 27 février 2018

http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30027-9

[1] Autres laboratoires ayant contribué : l’Institut du cerveau et de la moelle épinière (CNRS/Inserm/Sorbonne Université) et l’Institut de neurosciences de la Timone (CNRS/Aix-Marseille Université) Crédit/Source : CNRS Presse

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Coma: grâce au PET Scan, on va pouvoir évaluer les chances de retour à la conscience

C’est une lueur d’espoir pour les familles et les proches des personnes en état dit «végétatif  chronique». Elles sont 1.700 aujourd’hui en France. Une étape majeure vient d’être franchie dans l’analyse de leur état cérébral. Ce travail a été publié le 16 avril sur le site de l’hebdomadaire médical britannique The Lancet . Il est le fruit des recherches fondamentales menées depuis plusieurs années au centre hospitalo-universitaire de Liège au sein du Coma Science Group.  Cette unité est dirigée par le Pr Steven Laureys, expert de réputation internationale.  

Travaillant sur des fonds publics belges et européens, l’équipe du Pr Laureys explique avoir considérablement progressé dans ses capacités d’évaluation du degré de profondeur des différents comas.

Il a aussi progressé dans le pronostic des capacités de retour à la conscience des malades comateux et notamment ceux en état végétatif chronique. Cela grâce à la maîtrise croissante d’une technique d’imagerie fonctionnelle du cerveau: la tomographie par émission de positons (TEP, connue aussi sous le nom de PET scan). Il démontre que cette TEP peut constituer un outil prometteur pour déterminer l’état précis dans lequel se situent les tissus cérébraux  des personnes dans cet état.

«Pour résumer à l’extrême, nous parvenons à établir des topographies fonctionnelles neuronales précises chez les personnes cérébro-lésées et nous parvenons, avec le recul dont nous disposons, à établir une corrélation avec un pronostic quant aux possibilités de récupération, nous a expliqué le Pr Laureys. Nous parvenons aussi, à partir des cartographies dynamiques, à établir des sous-ensembles au sein de l’entité que nous avions préalablement décrite qu’est l’état de “conscience minimale’’.»

L’étude a notamment comparé deux nouvelles techniques d’imagerie cérébrale fonctionnelle: chez 126 patients souffrant de différents types de lésions cérébrales graves (dont 81 en «état de conscience minimale» et 4 avec un «locked-in syndrome»). 

«Nous confirmons qu’une proportion conséquente de patients qui ne répondent pas aux tests comportementaux habituels ont néanmoins conservé une activité cérébrale compatible avec la conscience.»

C’est la première fois que la preuve est apportée que l’on peut prédire ce qu’il pourra en être (au prix d’une prise en charge adaptée) des capacités de récupération des personnes dans états comateux profonds.

The Lancet associe un commentaire à cette étude. Il est signé du Pr Jamie Sleigh (université d’Auckland, Waikato Hospital, Hamilton, Nouvelle-Zélande). Le Pr Sleigh souligne que, désormais, il sera difficile de faire un diagnostic véritable sans avoir recours à l’approche développée à Liège. «Dans l’avenir nous serons sans doute stupéfaits quant à la manière dont nous avons pu travailler sans cette technique», dit-elle.

L’équipe du Pr Laureys était intervenue dans le cas de Vincent Lambert. C’est elle qui avait porté chez lui le diagnostic de «conscience minimale plus». A la demande du Conseil d’Etat une nouvelle analyse médicale de Vincent Lambert est en cours. La publication du Lancet pourrait en modifier le cours.

J.-Y.N.


A votre santé! – Slate.fr

ACTUALITES

Schumacher est placé dans le coma pour que le cerveau se « répare »

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Michael Schumacher, le champion de Formule 1 victime d’un accident de ski dimanche à Méribel en Savoie a été placé dans le coma et sous hypothermie afin de permettre que les dégâts causés dans son cerveau et lié à sa chute se résorbent. Souffrant d’un traumatisme crânien, d’hématomes intracrâniens, de contusions cérébrales et d’un œdème cérébral diffus, son pronostic vital reste pour le moment engagé.

Hospitalisé dans un des meilleurs services de neurochirurgie au CHU de Grenoble, le champion de formule 1 est dans un état critique, et seul le temps permettra de savoir si la situation va aller en s’améliorant, mais rien est moins sûr.

Lorsqu’une personne fait un traumatisme crânien, en effet, plusieurs lésions apparaissent : les lésions initiales, puis les secondaires. C’est la multiplication du nombre et de la grandeur de ces lésions hémorragiques qui font la gravité. En ce qui concerne les lésions primaires, un scanner réalisé en urgence a révélé des hématomes intracrâniens, des contusions cérébrales ainsi qu’un œdème cérébral diffus. Si les hématomes ont été évacués grâce à une opération, des lésions hémorragiques diffuses (du sang se répandant dans le cerveau) sont apparues. Ce qui laisse supposer des lésions cérébrales sévères.

C’est en raison de ces blessures importantes que Michael Schumacher a été plongé dans un coma artificiel et en hypothermie entre 34 et 37 °, afin de permettre au cerveau du traumatisé crânien de récupérer, que les dégâts se résorbent et de permettre qu’il soit correctement oxygéné tout en évitant une trop grande pression artérielle pour limiter les saignements. L’oxygénation pulmonaire est associé au coma.

Pour le moment, le pronostic vital du champion est engagé, il faut attendre qu’il se réveille pour voir l’étendue d’éventuelles séquelles cérébrales. S’il n’y a pas d’amélioration d’ici une semaine, l’espoir diminuera. Si le bon état de santé précédent le traumatisme crânien de Michael Schumacher joue en sa faveur, après 40 ans, il est plus difficile de récupérer des séquelles d’un traumatisme au niveau du cerveau. Ceci joue en défaveur du champion.

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Dans le coma, Ariel Sharon montre des signes de conscience

JERUSALEM (Reuters) – Sept ans après plusieurs accidents vasculaires cérébraux qui lui ont valu d’être placé dans un coma artificiel, l’ancien Premier ministre et pilier de la droite israélienne Ariel Sharon a montré « un certain degré de conscience », a déclaré dimanche un neurologue israélien.

La série de scanners du cerveau réalisés jeudi pendant deux heures par une équipe israélo-américaine ne signifie pas pour autant que l’ancien général, âgé de 84 ans, pourra se réveiller de son profond coma, a-t-il précisé.

« Les résultats des tests ne sont pas clairs mais sont encourageants et nous ont surpris », a déclaré le neurologue Alon Friedman, du Centre médical Soroka, soulignant que ces résultats pourraient contribuer aux données que les scientifiques espéraient pouvoir utiliser pour réveiller d’autres patients.

« Les chances de le sortir du lit sont très très minces », a-t-il nuancé.

Une activité cérébrale a été détectée lorsque les médecins ont montré à Ariel Sharon des photos de sa famille et lui ont demandé d’imaginer sa maison.

« Il pourrait entendre et certaines informations importantes vont dans son cerveau et sont analysées », a dit Friedman.

Sharon « pourrait être éveillé, et il y a une chance qu’il soit conscient », même s’il ne peut pas répondre physiquement, en raison de sa paralysie après l’attaque, a-t-il ajouté.

« Le patient est dans une certaine mesure ce que nous appelons ‘enfermé’, il comprend et répond avec son cerveau mais ne peut activer ses muscles. »

Friedman a ajouté qu’Ariel Sharon avait les yeux ouverts pendant au moins la moitié du temps au moment où il a répondu à la vue de photos de sa famille.

Allyn Fisher-Ilan, Hélène Duvigneau pour le service français


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On la croyait dans le coma, elle était consciente

Transportée aux urgences pour un malaise, Angèle Lieby commence à avoir des difficultés à s’exprimer, puis perd connaissance. On la plonge dans un coma artificiel pour l’intuber. Le quatrième jour, elle ne se réveille pas. Mais Angèle est consciente et souffre sans pouvoir réagir. Extraits de « Une larme m’a sauvée » (2/2).
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