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Trois types de douleur chronique selon les mécanismes qui les causent

Trois types de douleurs chroniques, selon les mécanismes qui les causent, sont identifiés dans la recherche contemporaine : les douleurs nociceptives, les douleurs neuropathiques et douleurs centralisées.

Voici les descriptions qu’en fait Daniel J. Clauw, de l’Université du Michigan, dans la revue Mayo Clinic Proceedings.

Douleur nociceptive ou périphérique

La douleur nociceptive (déclenchée par l’activation des nocicepteurs qui sont des récepteurs à l’extrémité des fibres nerveuses), aussi appelée douleur périphérique, est causée par l’inflammation ou des dommages mécaniques aux tissus.

Traitements : ces douleurs répondent aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et aux opioïdes ainsi qu’à des procédures.

Exemples classiques :

Douleur neuropathique

La douleur neuropathique est causée par des lésions ou le coincement de nerfs périphériques.

Traitements : ces douleurs peuvent répondre aux traitements pour les douleurs périphériques et à ceux pour les douleurs centralisées. Le coincement peut répondre à la chirurgie ou à des injections.

Exemples classiques :

  • douleur neuropathique diabétique ;
  • névralgie postherpétique (douleur qui perdure après le zona).
Douleur centralisée

La douleur centralisée est caractérisée par une perturbation du traitement de la douleur par le système nerveux central qui produit notamment une hyperalgésie (douleur amplifiée) et une allodynie (douleur ressentie en réponse à des situmuli normalement non douloureux) diffuses.

Traitements : ces douleurs peuvent répondre aux médicaments agissant sur des neurotransmetteurs.

Exemples classiques :

(TEST de dépistage des syndromes de sensibilité cérébrale – fibromyalgie, fatigue chronique, côlon irritable…)

Chez toute personne qui souffre de douleur chronique, les trois types peuvent être présents, souligne le chercheur. Les maladies mentionnées pour chacun des types sont des exemples classiques, dit-il, mais « nous réalisons maintenant que tous les états de douleur chronique sont des états de douleur mixtes (…). Il est particulièrement fréquent de voir une douleur centralisée en même temps qu’une douleur nociceptive ou neuropathique ».

Daniel J. Clauw et ses collègues (Clinical Journal of Pain, 2016) ont présenté le schéma suivant, situant divers syndromes de douleur chronique sur un continuum allant d’une douleur purement nociceptive à une douleur centralisée.

Jusqu’à récemment, les classifications identifiaient la douleur psychogène comme troisième catégorie plutôt que la douleur causée par le système nerveux central.

La douleur psychogène serait causée avant tout par des facteurs psychologiques. Ce diagnostic est posé lorsqu’aucune lésion anatomique susceptible d’expliquer la douleur et son intensité n’est identifiée. Il s’agit d’un concept sans fondement scientifique qui ne devrait plus être utilisé, font valoir des experts (notamment MB Yunus, 2008) puisque des mécanismes au niveau du système nerveux central sont, depuis au moins une décennie, proposés pour ces douleurs chroniques.

Nous avons rapporté d’autres publications de cet auteur portant sur la fibromyalgie et la douleur chronique : La fibromyalgie regroupe différentes pathologies et Fibromyalgie et autres douleurs chroniques résulteraient d’une dérégulation du système nerveux central.

Psychomédia avec sources : Daniel J. Clauw (2015), Fibromyalgia and Related Conditions, Mayo Clinic Proceedings; Daniel J. Clauw and al. (2016), Clinical Journal of Pain (2016); Yunus MB (2008), Seminars in arthritis and rheumatism.
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Mon coach douleur, une application pour améliorer son quotidien

Le 23/04/2016.

Accompagner les personnes qui souffrent d’un cancer, c’est la mission que s’est donnée le laboratoire Takeda, qui a lancé une nouvelle application mobile pour gérer la douleur au quotidien.

Venir apaiser les patients

Le nombre de personnes victimes de cancer ne cesse d’augmenter : en 2015, le nombre de nouveaux cas de cancer en France a été estimé à 385 000. Et 1 patient sur 2 souffre de douleurs cancéreuses. C’est pourquoi le laboratoire Takeda a lancé une nouvelle application mobile, pour permettre aux patients d’être accompagnés face à cette douleur. Objectif : éviter l’isolement, la dépression et le stress liés à la maladie.

1ère application destinée aux patients souffrant de douleurs cancéreuses, et aux professionnels qui les prennent en charge, « Mon coach douleur » peut devenir un outil très utile. Le patient peut décrire sa douleur, sa durée, ses répercussions sur son quotidien, noter la prise de traitements, gérer ses rendez-vous médicaux et obtenir des informations sur la douleur liée au cancer ou sur les cancers eux-mêmes.

Une application gratuite

Cette application gratuite a été pensée par des médecins, des cancérologues, des radiothérapeutes et des spécialistes de la douleur, afin de répondre aux mieux aux demandes des patients. Grâce à cet outil, le patient pourra décrire avec précision à son médecin la douleur qu’il a ressentie, il pourra même imprimer la synthèses de ce qu’il a vécu pour analyser avec précision son état jour après jour.

Souffrir quand on est malade peut aggraver une situation déjà compliquée, ne pas comprendre sa douleur peut provoquer beaucoup d’anxiété et être extrêmement nuisible à terme. L’idée de cette application est donc plutôt intéressante et permettra à de nombreux malades de se sentir moins seuls et mieux accompagnés dans leur parcours du combattant.

À lire aussi : Quand on a mal tout le temps…

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Fibromyalgie : un lien entre les niveaux de leptine et de douleur

La leptine pourrait contribuer à la douleur chez les personnes atteintes de fibromyalgie, selon une étude publiée dans Journal of Women’s Health.

La leptine, une hormone qui intervient dans la régulation de l’appétit, est connue pour avoir une action inflammatoire. L’un des effets de concentrations élevées peut être une sensibilité accrue à la douleur.

Younger Jarred de l’Université de l’Alabama à Birmingham (UAB) et ses collègues rapportent deux études examinant l’association entre la leptine et la douleur.

La première, une petite étude pilote, a été menée avec trois femmes ayant un diagnostic de fibromyalgie qui ont été suivies pendant 25 jours. Les niveaux sanguins quotidiens de leptine étaient liés au niveau de douleurs musculo-squelettiques. La leptine prédisait 49 % de la variance de la douleur.

Dans la deuxième étude, des données concernant 5 676 femmes ont été analysées rétrospectivement pour déterminer le lien entre les niveaux de leptine (obtenus au moyen d’un seul échantillonnage), l’indice de masse corporelle (IMC) et la douleur.

Un niveau de leptine et un IMC élevés étaient, de façon indépendante, liés à une plus grande douleur.

La leptine semble être un facteur prédictif de la douleur à la fois chez une même personne et entre les individus et pourrait être impliquée dans un mécanisme sous-jacent aux états de douleur généralisée tels que la fibromyalgie, concluent les chercheurs.

Un mécanisme en cause pourrait être la stimulation de l’activité des cellules microgliales qui sont des cellules macrophages du système immunitaire formant la principale défense immunitaire du système nerveux central.

Une étude précédente de cette équipe a montré que les fluctuations au jour le jour des niveaux sanguins de leptine prédisent la sévérité de la fatigue chez les femmes atteintes du syndrome de fatigue chronique.

Plusieurs études ont aussi montré que les niveaux sanguins de leptine sont associés à la sévérité de la douleur chez les personnes souffrant d’arthrose, mentionnent les auteurs. Des études ont également montré des liens entre la leptine et plusieurs maladies inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus et la sclérose en plaques, ajoutent-ils.

De plus amples informations concernant le lien entre la leptine et la douleur pourront aider à développer des traitements nouveaux pour la douleur chronique, soulignent les chercheurs.

Des travaux précédents du chercheur ont montré que de faibles doses de naltrexone, un médicament normalement utilisé pour traiter la dépendance aux opioïdes et à l’alcool, avaient une efficacité pour réduire la douleur de la fibromyalgie. La naltrexone réduit la production de susbstances inflammatoires par la microglie.

Psychomédia avec sources : UAB Magazine, Journal of Women’s Health.
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Douleur : quels médicaments choisir selon la revue Prescrire

« En cas de douleurs faibles à modérées, quand un traitement est nécessaire, le paracétamol est le médicament de premier choix », indique la Revue Prescrire dans son numéro de novembre. Le paracétamol, aussi appelé acétaminophène, est l’ingrédient actif de plusieurs médicaments (Doliprane, Efferalgan, Dafalgan, Tylénol…).

« Si la douleur n’est pas soulagée, on peut recourir soit à un anti-inflammatoire non-stéroïdien (AINS) tel que l’ibuprofène (sans dépasser 1 200 mg par jour chez les adultes) ou le naproxène, soit à un opioïde dit faible tel que la codéine, la dihydrocodéine, ou le tramadol. Pour des douleurs très intenses, la morphine est la référence parmi les opioïdes dits forts. »

Mais, « il n’est pas démontré que la codéine, la dihydrocodéine ou le tramadol exposent à moins de risques que la morphine à dose minimale efficace », précise la revue.

« Tous les opioïdes exposent aux mêmes effets indésirables dose-dépendants que la morphine : notamment constipations, nausées, somnolence, confusions, dépendance surtout avec des doses élevées, dépressions respiratoires et comas en cas de surdose.

La dihydrocodéine (Dicodin LP°) a été la moins évaluée. La codéine et le tramadol (Topalgic° ou autre) ont des effets très variables d’un patient à l’autre : très faible efficacité chez les uns, surdose chez d’autres, aux doses usuelles recommandées. Le tramadol a un profil d’effets indésirables plus chargé que les autres opioïdes.

La buprénorphine a une efficacité antalgique peu importante. Elle expose à moins d’effets indésirables que les autres opioïdes, avec malgré tout un risque de surdose ou de dépression respiratoire en association avec certains médicaments.
Dans les douleurs aiguës, l’association codéine + paracétamol est un peu plus efficace que le paracétamol seul et probablement pas plus efficace qu’un AINS. Dihydrocodéine, tramadol et buprénorphine ne sont également probablement pas plus efficaces qu’un AINS.

En pratique, en 2015, quand un opioïde apparaît justifié, il n’est pas démontré que la codéine ou le tramadol exposent à moins de risques que la morphine à dose minimale efficace. En cas d’utilisation d’un opioïde dit faible, il est prudent d’être au moins aussi vigilant qu’avec la morphine. »

Psychomédia avec source : Prescrire.
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Cannabis médical contre la douleur chronique : peu d’effets secondaires selon une étude

« Le cannabis médical semble avoir un profil d’innocuité avantageux lorsqu’il est utilisé par des patients qui sont considérés comme des consommateurs expérimentés et qui participent à un programme thérapeutique de douleur chronique sur une période d’un an », rapporte une étude publiée dans The Journal of Pain.

Le Dr Mark Ware de l’Hôpital général de Montréal du CUSM et de l’Université McGill et ses collègues ont mené cette étude avec 215 personnes souffrant de douleur chronique (non associée au cancer) qui prenaient du cannabis médical et 216 personnes également atteintes de douleur chronique qui ne consommaient pas de cannabis.

L’étude a été réalisée dans sept centres à travers le Canada (situés à Fredericton, Halifax, London, Montréal, Toronto et Vancouver).

Les consommateurs de cannabis avaient accès, à la pharmacie de leur hôpital, à du cannabis sous forme d’herbe contenant 12,5 % de THC. Ils ont consommé en moyenne 2,5 g par jour sous forme fumée, vaporisée (cigarette électronique) ou ingérée.

L’étude conclut qu’ils ne couraient pas plus de risque de subir d’effets secondaires indésirables graves que les non-utilisateurs, explique la Dre Aline Boulanger, coauteure de l’étude et directrice du Centre d’expertise de la douleur chronique au Centre Hospitalier de l’Université de Montréal.

Les consommateurs de cannabis toléraient mieux la douleur, présentaient moins de détresse à l’égard des symptômes et rapportaient une meilleure humeur et une meilleure qualité de vie que le groupe témoin.

Aucune évidence n’a été trouvée d’effets indésirables sur les fonctions cognitives et pulmonaires ou dans les analyses sanguines.

Une augmentation du risque d’effets indésirables sans gravité a toutefois été constatée : maux de tête, nausées, étourdissements, somnolence et problèmes respiratoires associés au tabagisme.

« Il est important de tenir compte des limites de l’étude, souligne le Dr Ware. Les patients ont été recrutés sur une base volontaire, ils n’étaient pas sélectionnés au hasard et pour la plupart, ils consommaient déjà du cannabis à des fins médicales. Il semble donc que cette option thérapeutique soit relativement sécuritaire lorsqu’elle est utilisée par des personnes qui considèrent que ça les aide. Toutefois, nous ne pouvons pas tirer de conclusions hâtives quant à l’innocuité du cannabis chez les nouveaux utilisateurs. »

Psychomédia avec source : Université McGill.
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Mieux comprendre la douleur aiguë et la douleur chronique

Tiré du livre La Douleur, de la souffrance au mieux-être de l’auteure Marie-Josée Rivard Ph. D. avec la collaboration de Denis Gingras Ph. D.

Parmi les premiers mots qui servent à désigner les éléments clés du quotidien de la petite enfance, comme les personnages centraux  (maman, papa) et certaines situations importantes (dodo, pipi…), il est remarquable que dans toutes les langues, le sentiment désagréable associé à une situation douloureuse fasse lui aussi partie de ce vocabulaire enfantin précoce. En effet, qu’il s’agisse du bobo français ou russe, ou encore des boo-boo anglais, bua italien, pupa espagnol, pour n’en nommer que quelques-uns, tous ces mots d’enfants témoignent de la place fondamentale qu’occupe la douleur très tôt dans notre vie.

Ces bobos de l’enfance sont la plupart du temps des douleurs aiguës, ce qui signifie qu’elles frappent de façon foudroyante, mais que leur effet désagréable s’estompe rapidement. Ces premiers contacts avec la douleur sont très importants, non seulement pour apprendre à éviter les situations dangereuses, mais aussi parce qu’ils exercent une influence durable sur la façon dont nous percevons la douleur tout au long de notre vie, soit comme un événement éprouvant mais temporaire.

La douleur aiguë qui fait suite à une blessure ou une lésion donnée ne représente cependant qu’une des nombreuses situations douloureuses auxquelles nous pouvons avoir à faire face au cours de notre vie. Dans certains cas, ces douleurs se manifestent sur de longues périodes de temps et deviennent un problème chronique, persistant, qui ne laisse guère de répit aux personnes atteintes

Outre sa durée plus longue (plus de trois mois, parfois plusieurs décennies), la douleur chronique peut se manifester de trois façons. D’abord, pour de nombreuses personnes, le traumatisme physique à l’origine de la douleur (chirurgie, blessure, maladie) est bien documenté et permet d’expliquer l’intensité de la douleur ; les traitements, cependant, restent peu efficaces. Dans d’autres cas, un traumatisme, qu’il soit ou non bien documenté, ne permet pas d’expliquer l’intensité de la douleur perçue, ni l’incapacité qui s’ensuit. Enfin, pour d’autres personnes, la douleur persiste en l’absence de lésions définies, ou encore longtemps après leur guérison : il n’est en effet pas rare qu’une personne éprouve une douleur chronique très handicapante, même si les examens médicaux ne révèlent rien d’anormal.

Il s’agit évidemment d’une situation extrêmement frustrante, autant pour le médecin que pour le patient, car l’impossibilité d’expliquer les causes de la douleur nous prive d’un repère précieux pour faciliter sa prise en charge.

Alors que la douleur aiguë peut être considérée comme un phénomène bénéfique, une sorte de « douleur-alarme » dont la fonction est de protéger le corps contre le danger causé par une lésion, par exemple, la douleur chronique est pour sa part une « douleur-maladie », un état pathologique dans lequel ce système d’alarme du corps est complètement déréglé et devient au contraire une force destructrice pour la personne touchée.

Au Canada tout comme dans l’ensemble des pays industrialisés, on estime qu’environ 20 % de la population souffre de douleur chronique, celle-ci pouvant atteindre chez le quart de ces personnes une intensité telle qu’elle met un frein à la plupart des activités normales (Schopflocher et coll., 2011 ; Boulanger et coll., 2007). Il s’agit d’un problème de santé publique d’une ampleur considérable, car il affecte un plus grand nombre de personnes que le cancer, les maladies cardiovasculaires, le diabète et la maladie d’Alzheimer réunis.

 

Pour plus d’information et de conseils, lire La Douleur, De la souffrance au mieux-être

Aussi disponible en format numérique 

Nombre de pages : 192

Année d’édition : 2012

ISBN : 9782895686057

 

 

 

 

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La perception de la douleur serait influencée par nos gènes

« La perception de la douleur serait influencée par nos gènes » par le Docteur Erard de Hemricourt.

Dans le milieu médical, les spécialistes de la douleur connaissent bien la difficulté qu’il y a à mesurer et à évaluer la perception de la douleur. Non seulement cette valeur reste quelque chose d’extrêmement subjectif, mais dépend surtout du contexte donné.

La douleur peut être décrite comme aiguë ou chronique. Et tout le monde connaît évidemment la situation aiguë où notre organisme, grâce à la douleur, peut éviter tout danger immédiat. Pensez à l’eau bouillante, au clou qui traine par terre, etc.

À côté de cette situation dite de stress aigu se trouve une autre situation, beaucoup plus difficile à appréhender du fait de sa chronicité. La douleur chronique peut être perçue de manière totalement différente en fonction de l’individu qui s’en plaint.

Une douleur dans le dos, une rage de dents, une douleur liée à un cancer ou aux effets secondaires de la chimiothérapie. Il existe une infinité de cas où la douleur peut s’exprimer de manière différente dans un contexte chronique.

Afin de mieux évaluer cette variabilité dans la perception de la douleur chronique et surtout de l’objectiver, les médecins de la douleur utilisent régulièrement une échelle visuelle de 0 à 10 grâce à laquelle le patient lui-même décrit l’intensité de sa douleur. Mais pourquoi une telle variabilité dans la perception d’une même cause douloureuse ? Est-ce le vécu de l’individu lui-même ? Le contexte dans lequel survient cette douleur chronique ?

Or voilà une équipe américaine qui annonce des résultats intéressants sur une explication génétique potentielle de cette variabilité. Lors du prochain Congrès Américain annuel de Neurologie qui se tiendra à Philadelphie d’ici quelques jours, le Dr Onojjighofia et son équipe présenteront les premiers résultats de leur étude ayant porté sur l’analyse de différents gènes liés de près ou de loin aux mécanismes de la douleur dans notre organisme

D’après les données récoltées, il existe certaines séquences génétiques qui seraient plus fréquemment rencontrées lorsque la perception de la douleur est à son plus haut point. L’équipe américaine a testé la présence de 4 gènes : COMT, DRD1, DRD2 et OPRK1, tous impliqués dans les mécanismes douloureux.

Outre cette analyse génétique, l’étude a consisté également à poser une série de questions aux 2721 patients volontaires, souffrant tous de douleur chronique et traités par des substances opioïdes analgésiques.

Ces patients ont été classés en 3 sous-groupes en fonction de l’intensité de leur douleur : un premier groupe correspondant à une perception faible (score de 1 à 3 sur l’échelle de la douleur), un second groupe pour une perception modérée (score de 4 à 6) et le troisième groupe pour la perception la plus importante (score de 7 à 10).

Les chercheurs ont trouvé que la séquence DRD1 était plus souvent rencontrée dans le groupe à faible perception de la douleur. Le groupe ‘douleur modérée’ était plus souvent associé aux séquences COMT et OPRK1. Finalement, les patients qui souffraient le plus de leur douleur chronique exprimaient en excès la séquence DRD2.

Selon le Dr Onojjighofia, cette étude est originale, car elle produit une méthode objective pour mieux comprendre la douleur et l’expression de celle-ci chez les individus avec des niveaux de tolérance différents.

Trouver des gènes qui ont un rôle dans la perception douloureuse pourrait produire une cible thérapeutique plus fine pour développer une nouvelle approche thérapeutique, plus précise par rapport aux médicaments analgésiques actuels.

Docteur Erard de Hemricourt pour News Santé – Tous droits réservés-
« Ne restez plus jamais seul face à votre cancer » avec Esperity, premier site multilingue destiné aux patients touchés par le cancer


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La torture affecte de façon permanente la perception de la douleur

Qu’elle soit physique ou psychologique, que son instrument soit une simulation de noyade ou l’utilisation de morceaux populaires comme du Julio Iglesias, la torture laisse des séquelles. En outre, elle altère de façon permanente la perception de la douleur, nous apprend une étude publiée dans l’European Journal of Pain.

Les chercheurs ont étudié les cas de 104 vétérans israéliens de la guerre du Kippour, identifiés en deux groupes. L’un constitué de 60 anciens soldats capturés et torturés pendant la guerre de 1973 contre l’Egypte et la Syrie, l’autre composé de 44 vétérans qui n’ont pas été faits prisonniers.

En plus de tests écrits, les anciens soldats se sont vus appliquer «un appareil chauffant sur un bras, alors que l’autre était immergé dans un bain d’eau chaude, tout en pressant une fibre de nylon avec le majeur», explique le site de l’université de Tel Aviv, dont sont issus les chercheurs.

Lorsqu’il est soumis à une douleur puis une autre, le corps humain diminue la première en réponse. C’est ce qu’on appelle le seuil d’inhibition, explique le Daily Mail. Chez les ex-prisonniers de guerre torturés, cette réaction était sensiblement plus faible que pour l’autre groupe, qui n’avait donc «mal» qu’à un bras.

Les anciens captifs ont également fait preuve d’une plus grande sensibilité à des douleurs répétées. S’il est normal qu’une même souffrance infligée plusieurs fois de suite fasse de plus en plus mal, leur réaction était plus importante que celle du groupe n’ayant pas été fait prisonnier.

«Les mécanismes de la douleur du corps humain peuvent autant inhiber qu’exciter la douleur. Ce sont deux côtés d’une même pièce», expose Ruth Defrin du département de Thérapie physique de la faculté de médecine de l’université de Tel Aviv.

«Habituellement, quand l’un se produit plus, l’autre se produit moins. Mais dans les cas des anciens prisonniers de guerre israéliens, la torture apparaît comme ayant causé des dysfonctions dans les deux directions. Nos découvertes soulignent que les dommages sur le tissu peuvent avoir des effets à long terme sur le système et doivent être traités immédiatement.»

Si une analyse statistique des données montre que la torture a eu un effet direct sur les capacités de régulation de la douleur des prisonniers de guerre, les chercheurs ne sont pas entièrement certains que cela est dû à la torture elle-même ou aux douleurs chroniques en résultant depuis 40 ans.

On savait déjà que l’on ne pouvait pas s’habituer à la torture, cette étude tend même à montrer qu’elle devient de pire en pire. Et que ça ne s’améliore pas avec le temps…

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A votre santé! – Slate.fr

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Un comprimé de cannabis plus efficace qu’un joint contre la douleur

Une étude américaine révèle que les comprimés de marijuana seraient plus efficace que le joint pour lutter contre les douleurs. En France, le cannabis thérapeutique est toujours interdit.

Un comprimé de cannabis serait plus efficace qu’un joint contre la douleur. C’est ce que révèle une étude, publiée dans la revue du groupe Nature Neuropsychopharmacology.

Pour arriver à cette conclusion, les chercheurs de l’Université Columbia, à New York, ont divisé 30 fumeurs réguliers en plusieurs groupes. Les premiers devaient continuer à fumer du cannabis, les seconds devaient prendre entre 0,10 et 20 mg de dronabinol (version synthétique de l’ingrédient actif de la marijuana) et enfin, les derniers prenaient un placebo (sans le savoir, évidemment).

Au bout de deux semaines d’expérience, les résultats ont montré que les « cobayes » ayant ingéré le dronabinol, tout comme les fumeurs, ressentaient moins la douleur que ceux ayant reçu des placebos, lorsqu’on leur trempait le bras dans une eau très froide.

Le dronabinol, plus fort que le joint

Si de précédentes études avaient déjà permis de prouver les effets positifs du cannabis sur la douleur, aucune n’avait comparé la fumette et la prise de médicaments par voie orale. Or, selon l’étude, les personnes traitées au dronabinol toléraient encore mieux la douleur que les fumeurs de joints, puisqu’ils parvenaient à laisser leur bras plus longtemps dans l’eau glacée. De plus, le comprimé oral rendrait moins accro que le joint.

Le cannabis thérapeutique interdit en France

En Europe, plusieurs pays tels que les Pays-Bas, l’Espagne, l’Italie ou encore l’Allemagne ont déjà légalisé l’usage médical du cannabis. En France, ce type de thérapie est toujours interdit. Le dronabinol (commercialisé sous l’appellation Marinol) peut toutefois être prescrit pour des douleurs chroniques dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU), une procédure spéciale réservée à des pathologies pour lesquelles il n’existe pas de traitement approprié.