Fin janvier 2013, suite au décès d’un fœtus in utero d’une patiente suivie à la maternité de Cochin – Port-Royal (AP-HP), une enquête interne médicale et administrative exceptionnelle avait été diligentée. Les résultats rendus publics le 18 mars 2013 confirment les premiers éléments d’analyse : ils ne révèlent aucun dysfonctionnement dans l’organisation ni dans les soins dispensés « les personnels soignants, médicaux et paramédicaux, étaient au complet et la disponibilité des lits et des salles permettait de recevoir les urgences. L’enquête souligne que la prise en charge médicale a été conforme aux bonnes pratiques obstétricales telles que définies par les recommandations de la Haute Autorité en Santé ; le déclenchement de l’accouchement, tel qu’il avait été planifié, n’a, à aucun moment, présenté un caractère urgent, en l’absence de risque fœtal identifiable. » (AP-HP)

A la suite de cet évènement particulièrement douloureux pour la famille et difficile pour les professionnels, la mission a formulé des recommandations notamment à partir d’entretiens avec le couple et avec les personnels concernés. Elles visent à améliorer la communication au sein de l’équipe et avec les patients à chaque étape du suivi et de la programmation des activités de la maternité de Port-Royal, notamment au travers de l’identification d’une filière spécifique de prise en charge des grossesses à bas risque et à permettre un suivi plus personnalisé des patientes. Elles ont vocation de plus à développer une politique active de formation et d’attention portée à la relation avec les familles.
Avec les recommandations faites par la mission, le travail sur l’amélioration de l’accueil et la prise en charge des patientes au sein de la maternité va être poursuivi et amplifié.

Une enquête exceptionnelle
La décision de diligenter une enquête médicale et administrative exceptionnelle avait été annoncée par Marisol Touraine, Ministre des affaires sociales et de la santé. Elle fut menée sur décision de Mireille Faugère, Directrice générale de l’AP-HP et du Professeur Loïc Capron, Président de la Commission médicale d’établissement avec pour objectif d’apporter des réponses précises aux interrogations sur la prise en charge médicale de la patiente et notamment sur la situation détaillée en matière de capacités d’hospitalisation en gynécologie-obstétrique et en salles de naissance et de formuler des recommandations appropriées.
La mission a été menée Cette mission a été confiée au Professeur Bruno Carbonne, président de la collégiale des gynécologues-obstétriciens et membre de la CME de l’AP-HP et au Docteur Pierre Panel, chef du service de gynéco-obstétrique au CH de Versailles et Président du CEGORIF. Le rapport a été présenté par le Pr Bruno Carbonne à la famille et fera l’objet d’une restitution aux personnels de la maternité et aux instances représentatives dans les jours à venir.

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