Propos recueillis par Jean-Rémi Deléage de therapeutes.com

Une étude récente indique que les Français sont de plus en plus nombreux à plébisciter les approches complémentaires pour leur santé. Par exemple, 72 % d’entre eux considèrent ces pratiques comme importantes en support des traitements médicaux du cancer. Ils souhaitent une meilleure prise en charge de la douleur, du soutien psychologique, de l’accompagnement social, avec notamment des approches telles que l’ostéopathie, l’acupuncture, la relaxation, la sophrologie, la nutrition, l’hypnose, le yoga ou le Qi gong… (Baromètre cancer 2013, Institut Curie et Viavoice). Les « médecines complémentaires et alternatives » sont devenues un enjeu de société, tant du point de vue humain et social, que du point de vue économique et de l’organisation de la santé en France. Directement ou indirectement, on peut dire que ces pratiques non-conventionnelles permettent de mieux prendre en compte les demandes des Français, d’être une des réponses aux problématiques des déserts médicaux, d’offrir une gamme plus large d’accompagnement de santé, de donner des clés pour que chacun puisse devenir un véritable acteur de sa santé.

Cependant, ces pratiques restent encore controversées, parfois décriées et rarement prescrites par les médecins. Nous avons cherché à en pister quelques raisons en rencontrant Bruno Falissard¹, Professeur de santé publique à la faculté de médecine de l’université Paris XI et directeur de l’unité INSERM U669 et Juliette Gueguen, qui prépare une thèse sur le sujet.

Vous avez suivi un parcours atypique. Qu’est-ce que l’approche pluridisciplinaire apporte à votre pratique ?

Bruno Falissard – Pour le dire de façon brève, j’ai fait Polytechnique parce que j’adorais les mathématiques et la physique. Mais je souhaitais faire un métier dans lequel je pouvais m’occuper des gens, les soigner. Ce pour quoi j’ai fait médecine. En ce qui concerne la pluridisciplinarité, j’aime bien ce mot anglais de Channeling. En fac, nous avons appris à penser en silos. Nous sommes dans une pensée « silotée » par des idéologies. Vous avez des idéologies magiques, et puis vous avez des idéologies scientifiques. Même au sein de la science vous avez plusieurs types d’idéologies scientifiques. On ignore souvent que l’idéologie biologique par exemple est très différente de celle de la médecine statistique. D’ailleurs, Claude Bernard détestait les statistiques. Dans le monde de l’évaluation du médicament par exemple, il y a des chercheurs très proches des statistiques et qui sont « antibiologique ». La multidisciplinarité permet de prendre du recul et de se rendre compte que parfois, on est enfermé dans des idéologies scientifiques. Et lorsqu’on est enfermé dans un schéma, on finit par dire des bêtises.

Il y a des représentations sociales de la santé et sur comment « il faut » se soigner ?

Bruno Falissard – Oui tout à fait. Prenez le terme classique d’ »Evidence Based Medicine« . Il y a des acteurs sociaux et scientifiques médicaux qui disent : « nous avons trouvé une méthodologie qui permet de dire qu’il y a des soins dont on a prouvé l’efficacité« . Donc, tout à coup, nous sommes devant un discours de vérité qui dit : « ça y est nous avons trouvé la lumière ! » Mais ça ne tient pas debout. Il suffit de regarder par exemple le sens du mot « prouvé ». La « médecine fondée sur des faits prouvés« . Cette dernière dit qu’une « proposition est prouvée lorsqu’elle est établie par une méthodologie reconnue et qu’elle entraîne une croyance« . C’est-à-dire qu’en fait, tout le monde croit que derrière quelque chose de prouvé, il y a la vérité. Mais c’est faux. On a utilisé une méthodologie reconnue qui a prouvé l’efficacité de soins, et ça c’est très bien, on croit à tout cela, et ça c’est très bien aussi, mais ça n’est qu’une croyance. Ce discours d’Evidence Based Medicine, j’y participe aussi et ça amène du progrès dans les soins, il n’y a aucun doute, mais quand on se dresse dans sa « cape blanche » en disant qu’on a trouvé la vérité, alors on dit n’importe quoi.

Il y a des pratiques comme l’auriculothérapie, expérimentée à l’hôpital, qui ont bénéficié d’études approfondies et ont prouvé leur efficacité et pourtant il y a encore des chefs de clinique qui estiment que ça n’est pas sérieux. Qu’en pensez-vous ?

Juliette Gueguen – Dans l’évaluation des approches complémentaires, quels que soient les résultats des études, il est très difficile de donner des conclusions fiables en partant des méthodologies classiques, tout simplement parce que la plupart du temps, ces approches ne permettent pas de respecter intégralement les standards méthodologiques appliqués dans l’évaluation du médicament. Et du coup, il est possible, devant des résultats qui paraissent à première vue très positifs, d‘en avoir une lecture très critique en mettant en avant les biais des études…

Les médecines complémentaires sont-elles trop aléatoires, les résultats trop subjectifs pour être efficaces selon les critères scientifiques ? Peut-on mesurer cette subjectivité malgré tout ?

Bruno Falissard – Il y a plusieurs questions dans ce que vous dites. Peut-on mesurer la subjectivité ? Comment évaluer les soins ? Le problème c’est que cette évaluation relève aujourd’hui essentiellement des médicaments. Plus de 90 % des études, qui évaluent des soins, évaluent des médicaments.  Les médicaments sont fabriqués par des firmes pharmaceutiques, qui gagnent de l’argent avec. Je n’ai aucun problème avec ça. Or, vous avez remarqué que ce sont les firmes pharmaceutiques qui gagnent de l’argent avec les médicaments qui évaluent leurs propres produits. C’est comme ça dans tous les pays du monde. Donc, il y a une situation très étrange, de conflits d’intérêts majeurs, et qui sont de notoriété publique. Pour lutter contre ça, nous avons développé des méthodologies d’évaluation des médicaments extrêmement strictes à base d’essais contrôlés où on tire au sort — parce que les tirages au sort permettent d’avoir des réponses extrêmement convaincantes — qui s’intéressent non seulement aux effets du médicament sur les gens, mais aussi à l’effet de la molécule du médicament. Parce que ce qui coûte cher, c’est la molécule. Si un médicament a autant d’effet qu’un placebo, moi en tant que médecin, ça ne me pose pas de problème, sauf que si je le paye beaucoup plus cher que le placebo, alors il y en a un, de problème. Donc, il est tout à fait licite que la société, qui paye cher les médicaments, les évalue de façon très stricte et qu’elle évalue l’activité intrinsèque de la molécule.

En conséquence, le problème qui se pose, c’est qu’on apprend l’évaluation des soins à partir de l’évaluation des médicaments. Et comme depuis que nous avons fait des essais randomisés, la médecine a prouvé son efficacité, alors il y a eu une espèce de généralisation de l’évaluation des soins selon ces critères. Évidemment, lorsqu’il s’agit d’évaluer l’hypnose, l’acupuncture, l’ostéopathie, on se demande bien ce que pourrait être un placebo d’hypnose ou d’ostéopathie. On se demande comment on va faire. Mais cela n’a aucun sens parce que l’on transpose une méthodologie qui vient d’un domaine très précis, avec un contexte sociologique très précis, d’un autre domaine qui n’a rien à voir. Sans doute, ce qu’il faudrait faire, c’est s’inspirer de ces méthodologies pour voir comment l’appliquer à ces pratiques complémentaires. Trouver le critère pertinent, le moyen de transposer l’approche méthodologique classique pour évaluer des soins non médicamenteux. Et ce, en étant décomplexé par rapport au placebo et au tirage au sort.

Est-ce que les médecines personnalisées complémentaires et alternatives peuvent permettre inversement de mieux évaluer les médicaments ?

Bruno Falissard – Oui, je pense que nous allons bénéficier des améliorations dans l’évaluation de ces médecines complémentaires pour évaluer différemment l’impact des médicaments. Par exemple, dans le diabète de type 2, il y a un problème de subjectivité très important qu’il faut prendre en compte : c’est que les gens ne prennent pas leurs médicaments. Pourquoi ? Parce qu’ils ne se sentent pas malades. On leur demande de faire un régime, de faire du sport, de prendre des médicaments, mais ils ne comprennent pas pourquoi, ils en ont marre. Ils savent que ce type de diabète est très embêtant, mais c’est une compréhension intellectuelle.

Les médecines complémentaires ressortent du qualitatif. Pourquoi ne pas prendre plus cet aspect en compte ?

Bruno Falissard – On pourrait tout à fait faire des études qualitatives, de ressenti dans l’évaluation des médicaments. Mais le problème est culturel. Au jury du Programme hospitalier de recherche clinique (qui attribue beaucoup d’argent pour évaluer les soins, indépendamment des entreprises pharmaceutiques), on a soulevé l’hypothèse du qualitatif : et bien, la majorité du jury ignorait même qu’il existait des méthodologies qualitatives. Il y a des problèmes de culture méthodologique. Et c’est le même problème chez les collègues qui font des études qualitatives et qui ne supportent par les études randomisées. Il s’agit bien de problématiques idéologiques, de chapelles, de préjugés.

Pourtant, l’hypnose est très étudiée et comporte une littérature scientifique extrêmement abondante. Ne peut-on pas faire pareil sur d’autres domaines comme la sophrologie, le Qi Gong, l’EMDR… ? Qu’est-ce qui bloque ?

Juliette Gueguen – C’est vrai que, dans le domaine de l’hypnose, il y a eu de nombreux travaux réalisés en neurologie, en neuro-imagerie pour comprendre les mécanismes à l’œuvre, les aires cérébrales impliquées, il y a aussi des études cliniques… Mais si vous prenez les 10 000 études récentes sur le sujet et que vous regardez celles qui sont contrôlées, randomisées, vous descendez à 400. Autres exemples : la sophrologie s’est beaucoup développée en France, mais finalement relativement peu dans d’autres pays, et vous manquez donc d’études internationales ; et pour le Qi Gong thérapeutique, c’est encore très nouveau et on accède difficilement à la littérature chinoise sur le sujet. Je pense donc que c’est en partie lié à l’historique de ses pratiques.

On parle beaucoup de troubles bipolaires, d’enfants hyperactifs, d’addictions aux nouvelles technologies, pensez-vous qu’il y a de nouveaux troubles mentaux liés à la modernité ? Et y a-t-il du nouveau dans les thérapies ?

Bruno Falissard – En première approximation, je dirais qu’il n’y a pas de nouvelles maladies mentales. On parlait déjà des troubles bipolaires chez les Grecs. Du fait de l’arrivée de l’Internet, des réseaux sociaux en observent par exemple au Japon le Hikikomori, qui est vraisemblablement un trouble psychiatrique complètement nouveau. Il s’agit de l’isolement d’adolescents et de jeunes adultes qui n’ont de contact avec la société que pour manger et qui ne font que communiquer à partir de leur chambre via l’Internet, sans qu’il y ait de trouble psychotique, de phobies sociales ou autres. On commence à avoir quelques cas en France, mais ça reste sporadique. Pour le reste, les pathologies psychiatriques résistent à l’épreuve du temps.

Quand on regarde l’histoire du traitement des maladies psychiatriques, il y a eu des placebos et des molécules actives, comme l’opium dès le moyen âge. Parfois, ça se passait mal, et on brûlait les gens. Après est arrivé Pinel, au XIXe siècle. Avec lui, la relation au « fou » change : il est devenu un patient et on commence à lui parler car le fait de lui parler peut le faire aller mieux. En 1960, il y a la révolution du médicament dans laquelle on est toujours aujourd’hui. Mais depuis 20 ans, on peut dire qu’il y a un essoufflement de l’innovation dans les médicaments, et du coup il y a une montée en puissance des traitements non médicamenteux, avec une rationnalisation, une meilleure évaluation, avec de la recherche. Il y a émergence de nouveaux traitements psychologiques.

Cette trajectoire est curieuse, car nous sommes partis de la psychanalyse, au plus près de la subjectivité, puis passés par un virage avec des soins très comportementaux ou cognitifs — dans lesquels on s’intéresse de façon assez carrée au traitement d’informations — à des soins qui se rapprochent de considérations extrêmement subjectives et intérieures, notamment avec la méditation de pleine conscience. C’est comme si en traçant une ligne, on allait retrouver dans 20 ans la psychanalyse, mais avec un langage un peu plus scientifique.

Assiste-t-on à la fin du tout médicament, comme à l’hôpital Sainte-Anne qui utilise les méthodes de méditation de pleine conscience ? Et aussi la prise en compte d’approche globale incluant par exemple la nutrition ?

Bruno Falissard – Nos sociétés occidentales ont toujours eu un rapport ambivalent avec les psychotropes. Ils sont diabolisés, mais presque tout le monde en prend. On dit du mal des médicaments, mais on ne rembourse pas les solutions alternatives.

Pourquoi ?

Bruno Falissard – C’est complexe. Les torts sont partagés, d’un côté les psychothérapeutes ont été pendant longtemps réticents au remboursement, en particulier parce que le processus de remboursement impliquait de définir ce qu’était un psychothérapeute, et dans ce processus, certains auraient pu perdre leur étiquette. Et de l’autre côté, si on rembourse ces pratiques, la sécurité sociale va encore augmenter son déficit.

Aujourd’hui on sait que le soin psychiatrique ne doit pas se limiter au médicament. La notion de handicap psychique montre qu’un patient psychiatrique chronique sera bien mieux s’il travaille et que si on donne un toit à un SDF qui a des problèmes psychiatriques, il ira beaucoup mieux.

Une étude récente de l’institut Curie et ViaVoice montre que 72 % des Français plébiscitent les pratiques complémentaires et alternatives dans les soins anticancéreux, qu’en pensez-vous ?

Juliette Gueguen – Cela répond à une demande très forte, une demande d’approche globale, qui d’ailleurs parfois peut correspondre à une philosophie de vie. Il y a des études sur le sujet qui ont été réalisées, sur cette prise en charge, qui est d’ailleurs plus « complémentaire » « qu’alternative ».

Bruno Falissard – Plus qu’un changement de regard sur cette question, je pense qu’il s’agit d’un coming out. Maintenant, les gens le disent, ils ont moins peur d’en faire la demande. Cependant, ils ne vont peut-être pas en parler à leur médecin de peur de sa réaction. C’est d’abord un problème culturel, car il y a un « choc de représentation ». La France est un des pays où l’on commence des études de médecine juste après le baccalauréat, avec une formation extrêmement biologique. Quasiment la moitié des cours de médecine sont des cours de biologie. Donc on a des médecins qui ont une formation biologique extrêmement solide, ce qui a des avantages c’est indéniable, mais qui, du coup, ont une représentation de la maladie très « Claude Bernardienne ».

Donc quand les patients viennent leur parler d’un soin complémentaire — acupuncture, nutrition, sophrologie — cela rentre en conflit avec leur représentation de ce qu’est la médecine. Et dès qu’il y a choc de représentation, on a tendance à repousser. Et puis le deuxième point important, c’est que cela crée une blessure narcissique. Je vous donne un exemple : j’ai eu un jeune patient qui avait une encoprésie (forme d’incontinence fécale) et nous n’arrivions pas à trouver une solution. Et un jour les parents sont venus me voir en disant qu’il était guéri. Comment ont-ils fait ? Ils sont allés voir un rebouteux. J’ai dit, très bien, bravo ! Mais quelque part je me suis trouvé un peu imbécile. Vous êtes pédopsychiatre, vous avez des dizaines d’années d’études, vous travailliez dans un hôpital universitaire, et ce que vous n’arrivez pas à faire, le rebouteux le peut. Même si ce qu’il a réussi a peut-être bénéficié de tout le travail qui avait été fait précédemment avec l’enfant, à l’hôpital. Cela fait réfléchir…

Le Pr Turtz, directeur du Centre Gustave Roussy à Villejuif, après un voyage en Inde et la découverte de la médecine ayurvédique, a estimé qu’il vaudrait mieux former les médecins sur les approches psychologiques, sociales, voire anthropologiques…

Juliette Gueguen – C’est tout à fait vrai. Heureusement il y a certaines facs qui commencent à intégrer des modules de sensibilisation aux approches complémentaires pendant le cursus des études de médecine pour que les praticiens puissent être mieux à même de répondre aux besoins de leurs patients, de mieux les orienter, et éviter le cloisonnement. C’est vrai qu’il peut y avoir un choc des cultures entre des critères cliniques, symptomatiques et des pratiques qui ne sont pas basées sur les mêmes critères. Des malades, qui peuvent avoir conservé des symptômes, mais qui se sentent beaucoup mieux grâce à ces pratiques.

Bruno Falissard – On a ça dans le domaine de la psychiatrie d’ailleurs. Lacan dans ses espèces de provocations disait que dans une cure analytique « la guérison vient de surcroît ». C’est très provocateur évidemment puisque si c’est un soin qui n’a pas pour but de guérir les gens, alors à quoi ça sert, d’autant que ça coûte cher…. Les Anglo-saxons parlent de « recovery » : je n’ai pas guéri, mais je ne me considère plus comme un malade. C’est très utilisé en schizophrénie, car on ne peut pas guérir un patient schizophrène même si nous pouvons améliorer sa symptomatologie. Certaines thérapies permettent aux patients de s’accepter tels qu’ils sont, de faire en sorte qu’ils soient mieux intégrés dans leur environnement et cela change tout dans le regard. Le leur et celui de leurs proches. Mais ce type de traitement échappe complètement aux essais randomisés.

Quel est votre point de vue sur les médecines complémentaires et alternatives ?

Juliette Gueguen – Mon sujet de thèse concerne principalement les méthodologies d’évaluation de ces médecines pour voir comment combiner des méthodes quantitatives et qualitatives. Je travaille notamment sur une étude qualitative s’intéressant à l’expérience du Qi Gong par des patientes anorexiques. J’ai également une étude de synthèse en cours des travaux sur l’hypnose dans le cadre de l’accouchement. Dans ce dernier cas, je peux vous donner un exemple issu de la confrontation des approches quantitatives et qualitatives : les essais contrôlés randomisés vont estimer qu’un des critères de jugement le plus logique si on veut évaluer l’hypnose est le recours à la péridurale, et les méta-analyses ne montrent pas d’efficacité de l’hypnose sur ce critère. Mais en fait, si nous regardons les études qualitatives, l’objet de l’hypnose n’est pas de réduire le recours à la péridurale, c’est de modifier le vécu des femmes. Non pas principalement en rapport avec la douleur, mais en rapport avec leur vécu, le rôle plus actif qu’elles vont pouvoir jouer et le meilleur souvenir qu’elles vont garder de cet événement. On peut donc s’interroger sur la pertinence du critère de jugement retenu par les études quantitatives…

Ainsi, pour évaluer les approches complémentaires, il semblerait pertinent de réaliser des études qualitatives en amont des essais contrôlés randomisés, afin de préciser le critère de jugement le plus adapté. En l’occurrence, de futurs essais sur l’hypnose dans le cadre de l’accouchement gagneraient peut-être à utiliser comme critère de jugement principal l’expérience de l’accouchement et non le recours à la péridurale.

 

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1. Dr Bruno Falissard. Ancien élève de l’école Polytechnique, pédopsychiatre, docteur en statistique et santé. Professeur de santé publique à la faculté de médecine de l’université Paris XI, directeur de l’unité « Troubles du comportement alimentaire de l’adolescent » INSERM U669 – Maison de Solenn. Cochin. Il préside depuis 2007 le comité autisme de la Fondation de France. Président de l’International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP). Il est l’auteur de nombreux articles dans des revues scientifiques.

Livres : 2008 : Mesurer la subjectivité en santé : perspective méthodologique et statistique, Masson, 2008 : Cerveau et psychanalyse : tentative de réconciliation, L’harmattan.

2. Dr Juliette Gueguen. Médecin de santé publique, ingénieur méthodologiste, unité INSERM U669. Prépare une thèse sur l’évaluation les médecines complémentaires.

 

 

 

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